1. Qui peut demander un dossier médical
 2. Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?
 3. Les modalités d'accès au dossier médical
 4. Les modalités de communication du dossier médical

Télécharger les formulaires de demande de dossier médical

Formulaire patient   (2 pages)
Formulaire mineur   (2 pages)
Formulaire ayant-droit   (2 pages)

"Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé…" (Extrait de l'article L1111-7 du Code de la Santé publique – Loi du 4 mars 2002)

1. Qui peut en faire la demande?

• le patient lui-même
• les ayants droit (conjoint, conjointe, enfants,…) en cas de décès du patient et sauf volonté contraire exprimée par la personne avant son décès. Dans ce cas, les ayants droits ont seulement un droit d'accès au dossier médical : 

- pour faire connaître les causes de la mort,

- pour défendre la mémoire du défunt,

- pour faire valoir ses droits.

Conformément à l'arrêté en date du 3 janvier 2007 seront uniquement communiqués aux ayants-droit les éléments du dossier médical permettant de répondre au motif de leur demande.

• pour les mineurs, la ou les personne ayant l'autorité parentale sous réserve des dispositions de l'article L1111- 5 du Code de la Santé Publique ;
• pour les majeurs sous tutelle, le tuteur ;
• le médecin lorsqu'il a été désigné par l'une de ces personnes comme intermédiaire.

2. Quelles sont les informations contenues dans le dossier médical ?

Sont conservés dans le dossier médical les documents créés au moment de l'admission et pendant le séjour du patient, à savoir :

• la fiche d'identification du malade,
• le document médical indiquant le ou les motifs de l'hospitalisation,
• les conclusions de l'examen clinique initial et des examens cliniques successifs,
• les comptes-rendus des explorations para-cliniques et des examens complémentaires,
• le dossier d'anesthésie,
• le ou les comptes-rendus opératoires ou d'accouchement,
• les prescriptions d'ordre thérapeutique,
• le compte-rendu d'hospitalisation, avec notamment le diagnostic de sortie,
• les prescriptions établies à la sortie du patient.

3. Modalités d'accès au dossier médical

Vous pouvez avoir accès au dossier médical directement ou par l'intermédiaire d'un médecin que vous avez désigné. Les informations sollicitées seront mises à votre disposition au plus tôt après l'observation d' un délai de réflexion de 48 heures.

Une demande peut être adressée par écrit auprès de La Direction du  Droit du Patient et des Relations avec les Usagers CHU - Hôpitaux de Rouen 1 rue de Germont 76031 Rouen cedex. Pour plus de renseignements, vous pouvez contacter directement :

Madame Nadège Chevallier, chargée de la gestion des demandes de dossiers médicaux.

Téléphone : 02 32 88 03 67 - Mail : Nadege.Chevallier@chu-rouen.fr

Un formulaire de demande d'accès au dossier est disponible à l'Espace Accueil Clientèle et au secrétariat médical du service dans lequel vous êtes hospitalisé (note de service).

Vous pouvez télécharger le formulaire qui vous concerne en cliquant sur le lien ci-dessous :

• Formulaire patient   (2 pages)
  

• Formulaire mineur   (2 pages)

• Formulaire ayant-droit   (2 pages)

Par ailleurs, cette demande doit être accompagnée de pièces justificatives:

• pour le patient
  fournir une copie d'une pièce d'identité (Carte d’identité, Passeport...)
• pour le titulaire de l'autorité parentale
  fournir une copie d'une pièce d'identité et une copie du livret de famille et/ou copie intégrale de l'extrait d'acte de naissance
• pour le tuteur
  fournir une copie d'une pièce d'identité et une copie de l'ordonnance du juge des tutelles
• pour les ayants-droits
  fournir une copie d’une pièce d’identité et tout document attestant du lien de parenté que vous avez avec la personne décédée (Livret de famille, document de notaire, …)

4. Modalités de communication 

Vous pouvez accéder aux informations contenues dans le dossier :

• soit directement par :
  • envoi de copies à domicile par lettre recommandée avec accusé de réception
  • remise de copies auprès de la Direction du Droit du Patient et des Relations avec les Usagers
  • consultation sur place avec remise éventuelle de copies
• soit par l'intermédiaire d'un médecin que vous désignez :
  • envoi du dossier au cabinet médical par lettre recommandée avec accusé de réception
  • consultation sur place, en présence du demandeur et du médecin intermédiaire désigné, avec remise éventuelle de copies.

La procédure est payante. Les frais correspondant au coût de reproduction et d'envoi sont à la charge du demandeur. Le paiement est à effectuer auprès de le Trésorerie Principale de l'établissement.