La déclaration se fait auprès de votre Centre Régional de Pharmacovigilance :

• par téléphone : 02 32 88 90 79 (ou poste 69079)
• par télécopie : 02 32 88 90 49
• par courriel : pharmacovigilance@chu-rouen.fr
• par courrier sur papier libre ou au moyen d'une fiche de déclaration CERFA® (disponible également sur demande auprès du Centre de pharmacovigilance)

Joindre éventuellement les courriers de consultation et/ou les comptes-rendus d'hospitalisation.

Informations optimales pour la déclaration d'un effet indésirable médicamenteux

* : informations minimales pour constituer un dossier.

Identification du patient

• nom, prénom (initiales), département de résidence
• sexe*, âge* (de préférence, date de naissance), poids, taille
• terrain, antécédents, habitudes non médicamenteuses
• si grossesse: date des dernières règles

Médicament(s) pris avant la survenue de l'événement

en précisant pour chacun (exemple) :

• nom de spécialité* et variété unitaire (à défaut, principe actif)
  (*génériques +++)
• voie d'administration
• posologie
• dates de début et d'arrêt éventuel du traitement
• indication
• numéros de lots (vaccins, médicaments dérivés du sang, ...)
• notion de "prechallenge" (exposition antérieure au produit ou à des produits chimiquement apparentés: hypersensibilité)
• réintroduction éventuelle ("rechallenge")

Description la plus complète possible de l'événement

• nature de l'événement*
• date de survenue* des différents symptômes
• description précise des symptômes
• notion d'événements similaires antérieurs
• dates et résultats des examens complémentaires, notamment biologiques
• évolution
• gravité
  • décès
  • mise en jeu du pronostic vital
  • hospitalisation ou prolongation d'hospitalisation
  • incapacité ou invalidité durable ou permanente
  • anomalie ou malformation congénitale
  • effets médicalement significatifs

Et aussi...

Les coordonnées des correspondants libéraux et hospitaliers
pour pouvoir obtenir, le cas échéant, des informations complémentaires.

Joindre tous documents utiles (ordonnances, comptes-rendus d'hospitalisation, courriers de consultation, copie des résultats d'examens complémentaires...).

NB : l'imputabilité est corrélée à l'informativité.